진료기록부, 간호기록지, 수술기록지 의무기록 보관 및 처리 요령

의료기관이 환자를 진료하면서 생성되는 문서들 중, 법적·임상적으로 가장 중요한 세 가지는 바로 진료기록부, 간호기록지, 수술기록지입니다. 이 문서들은 단순한 병원 내부 서류가 아닌, 환자의 질병 경과, 의료진의 판단과 처치, 의료 서비스의 품질을 입증하는 법적 문서입니다.

특히 의료기관의 폐업, 병원 이전, 분쟁 발생, 민원 대응, 보험 청구 등 다양한 상황에서 이 세 가지 기록은 핵심 증거로 사용되며, 의료법에 따라 일정 기간 동안 반드시 보관해야 할 의무가 있습니다. 그러나 실무 현장에서는 이들 문서의 보관 요령이 명확히 정리되어 있지 않아 혼란을 겪거나, 보관 부주의로 법적 불이익을 받는 사례도 적지 않습니다.

이 글에서는 진료기록부, 간호기록지, 수술기록지 각각의 의미와 보관 기준, 그리고 전자·종이 기록별 보관 요령, 폐업 시 유의사항까지 총정리하여 알려드립니다. 기록은 잘 작성하는 것만큼, 잘 보관하는 것도 중요하다는 사실을 반드시 기억해야 합니다.

 

 각 기록의 정의와 법적 의미

① 진료기록부

의료법 제22조에 따라 모든 의료인은 환자에 대해 진료한 사실을 ‘진료기록부’에 기록해야 합니다. 여기에는 환자의 인적사항, 내원일시, 주호소, 진단명, 치료내용, 처방 내역 등이 포함됩니다. 진료기록부는 환자 상태를 가장 간결하면서도 정확하게 정리한 기본 문서이자 법적 증거자료입니다.

 

② 간호기록지

간호사가 환자 상태를 관찰하고 간호행위를 수행한 내용을 상세히 기록한 문서입니다. 입원환자 간호, 활력징후 측정, 투약, 처치, 환자 반응, 보호자 요청 등이 포함되며, 의료기관의 간호서비스의 질을 증명하는 자료입니다. 특히 병동 입원환자의 의료사고 발생 시 가장 먼저 열람되는 기록 중 하나입니다.

 

③ 수술기록지
수술의 전 과정(수술명, 수술일시, 집도의, 수술 방법, 수술 부위, 출혈량, 수술 중 이상반응 등)을 기록하는 문서입니다. 집도의가 직접 작성하며, 환자에게 수술 동의서를 받았는지 여부, 마취 유형, 수술 과정의 특이사항 등을 모두 기재해야 합니다. 수술기록지는 의료소송 시 병원 책임 유무를 판단하는 핵심 문서입니다.

이 세 가지 기록은 환자의 신체에 개입한 모든 의료행위의 정황을 명확하게 보여주는 1차적 자료이며, 보관 의무가 가장 강하게 적용됩니다. 따라서 이 문서들은 다른 기록보다도 더욱 철저하게 보존하고, 열람 요청에 대비한 관리 체계를 갖추어야 합니다.

 

 보존기간과 기준일 정리

의료법 시행규칙 제15조에 따르면, 진료기록부, 간호기록지, 수술기록지의 보존기간은 모두 10년입니다. 이는 환자가 마지막 진료 또는 처치를 받은 날로부터 10년이며, 이 기간 동안은 폐업 여부와 관계없이 반드시 기록을 유지해야 합니다.

▶ 예시:

• 2015년 6월 10일 수술받은 환자의 기록 → 2025년 6월 9일까지 보관
• 2018년 1월 5일 외래 진료 받은 환자의 진료기록부 → 2028년 1월 4일까지 보관

간혹 ‘기록 작성일’을 기준으로 보존기간을 계산하는 실수가 있으나, 이는 법적으로 잘못된 기준입니다. 항상 ‘환자의 최종 진료일’ 또는 ‘수술일’을 기준으로 계산해야 하며, 그 이전에 기록을 폐기하면 과태료 부과 대상이 됩니다.

특히 폐업을 앞두고 있는 의료기관은 보존기간이 남은 기록만 정리해 따로 보관 대상으로 분류해야 하며, 환자의 진료일자를 기준으로 최소 10년 이내의 기록은 모두 유지해야 합니다.

 

전자기록과 종이기록의 보관 요령

기록 보관 방식은 전자기록(EMR)과 종이기록으로 나뉘며, 각각의 보관 방식과 유의사항이 다릅니다.

① 전자기록(EMR)
오늘날 대부분의 병의원이 사용하는 전자차트 시스템은 편리하지만, 폐업 시 데이터 유실의 위험이 크기 때문에 주의가 필요합니다. 차트 업체와 계약이 종료되면 기록이 서버에서 삭제될 수 있으므로, 반드시 사전에 데이터를 백업해야 합니다.

• 백업 방식: 전체 DB 파일, 환자별 PDF 출력물, CSV 정리 파일 등
• 저장 매체: 외장하드, USB, 클라우드 저장소
• 권장 조치: 백업된 데이터는 암호 설정 및 이중 저장

또한 백업 파일에는 환자별 최종 진료일자, 차트 생성일, 문서 유형 등 검색 필터를 적용해 관리하는 것이 좋습니다. 추후 환자 요청이 들어왔을 때 필요한 정보를 빠르게 찾을 수 있도록 체계를 갖추는 것이 핵심입니다.

② 종이기록
전자기록과 병행하여 사용하는 종이 차트, 수술기록지, 수기 간호기록 등은 보관 장소와 환경이 중요합니다.

• 보관 장소: 외부인의 접근이 불가능한 보안 공간
• 환경 조건: 방화, 방습, 적정 온·습도 유지
• 분류 방식: 진료일자 또는 환자번호별 색인 정리

종이기록의 경우 분실이나 훼손의 위험이 있기 때문에, 스캔하여 전자문서화하는 것도 추천됩니다. 특히 오래된 기록은 열화가 진행되기 쉬우므로 디지털 백업과 병행 보관이 실무상 매우 유리합니다.

폐업·이전 시 기록 관리 실무 팁

의료기관이 폐업하거나 타 지역으로 이전하는 경우, 의무기록의 안전한 이관과 관리가 핵심입니다. 이를 준비하지 않으면 과태료 부과, 민원 발생, 소송 대응 실패 등의 문제가 발생할 수 있습니다.

① 보건소에 보관 계획 신고하기
의료기관이 폐업 시에는 반드시 의무기록 보관계획서를 관할 보건소에 제출해야 합니다. 계획서에는 다음 내용이 포함됩니다:

• 보관 대상 기록의 유형 및 기간
• 보관 장소(주소 및 사진)
• 보관 책임자 이름과 연락처
• 위탁 보관 시 업체명, 계약서 사본

② 위탁 보관 시 주의사항
자체 보관이 어려운 경우, 전문 보관업체에 위탁할 수 있습니다. 그러나 이 경우에도 법적 보관 책임은 병원 운영자에게 있으며, 업체가 데이터를 분실했더라도 책임을 면할 수 없습니다. 신뢰도 높은 업체를 선정하고, 계약 조건을 면밀히 확인해야 합니다.

③ 폐기 대상과 보존 대상 구분
10년이 경과한 기록은 법적으로 폐기가 가능하지만, 정확한 보존 기간 계산 없이 일괄 폐기하면 처벌을 받을 수 있습니다. 기록별로 ‘폐기 가능일’을 미리 정리해두고, 법적 보존 기간이 끝난 기록만 안전하게 폐기해야 합니다.

 

진료기록부, 간호기록지, 수술기록지는 환자와 의료기관 모두를 위한 ‘의료법적 보호장치’입니다. 이 세 가지 기록은 의료기관이 남기는 가장 중요한 증거이며, 의료인의 판단과 책임을 입증하는 마지막 문서이기도 합니다.

의료기관이 진료를 종료하거나 폐업을 하더라도, 의무기록의 보존 의무는 소멸되지 않습니다. 법적 기준에 따라 적절히 보관하고, 열람 요청에 대비한 체계를 마련하는 것이야말로 의료기관의 전문성과 윤리를 입증하는 마지막 절차입니다.

지금 의료기관을 운영 중이라면, 또는 폐업을 앞두고 있다면 오늘부터라도 기록별 보존기간과 관리 계획을 점검해보시기 바랍니다. 의료는 끝났더라도 기록은 살아 있으며, 그 기록을 안전하게 지키는 일이야말로 의료인의 진정한 마무리입니다.